Stadtpass Ehrenamt

2019_Header_Stadtpass_Internet

Merkblatt

Antragsteller/-in

Vorname

Name

E-Mail

Telefon

Straße

PLZ

Ort

Passfoto

maximale Dateigröße: 2 MB

Bitte laden Sie für Ihren Stadtpass Ehrenamt ein Passfoto oder ein anderes gleichwertiges Foto (3,5 x 2,5 cm) hoch.

Angaben zur ehrenamtlichen Tätigkeit

Ehrenamtliche Tätigkeit

Ich bin Aktive/-r in einem Waiblinger Verein, einer Einrichtung, Organisation oder einer Selbsthilfegruppe aus dem sozialen, kulturellen, ökologischen, gesundheitlichen, sportlichen oder kirchlichen Bereich.

Ich pflege eine/n Angehörige/-n. Den Bescheid der Pflegekasse bzw. der Hausärztin/des Hausarztes lege ich bei.

Ich bin in einem einmaligen, gemeinnützigen Projekt tätig mit einem Zeitaufwand von mind. 200 Stunden. Dazu lege ich Dokumente, Fotos, Presseberichte, etc. bei.

Ich bin Mitglied eines vom Gemeinderat berufenen bürgerschaftlichen Gremiums.

Mein Engagement bestätigt mir:

Name

des Vereins, der Engagementgruppe, der/s Hausärztin /-arztes

Anschrift

des Vereins, der Engagementgruppe, der/s Hausärztin /-arztes

Ehrenamtsnachweis

maximale Dateigröße: 2 MB

Bitte laden Sie hier eine Bestätigung des Vereins, der Engagementgruppe oder der/s Hausärztin /-arztes hoch. Diese soll bestätigen, dass Sie dort seit mindestens einem Jahr mit vier Stunden wöchentlich ehrenamtlich engagiert sind und beschreiben, welche Aufgaben dabei erfüllt werden.

Datenschutzbestimmung

Mit der Verarbeitung meiner hier im Formular angegebenen personenbezogenen Daten bei der Stadt Waiblingen, zum Zwecke der Ausstellung des Stadtpass Ehrenamt und zur Verwendung für z.B. Einladungen oder Ehrungen, bin ich einverstanden. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit bei der Stadt Waiblingen, Geschäftsstelle Waiblingen ENGAGIERT, für die Zukunft widerrufen.